DRG/DIP支付制度改革来了。DRG/DIP权重/分值是基于区域病种组（种类）平均费用的“大数据”标准化，以区域医保总预算核算为基础，有的地方每月预结算费率/分值是一个可变值，有的地方每月预结算费率/分值是一个固定值，实际费率/分值要到年终结算后才能确定。医保部门为各医院解决了医保预算分配和支付结算问题，为了医保资金的安全、高效、使用。医院开始头疼了，这些费用怎么算成科室、病种收入？DRG/DIP成本怎么算？DRG/DIP盈亏怎么分析？DRG/DIP病种贡献怎么分析？面对DRG/DIP成本核算的“四大难点”，医院该如何“攻坚克难”？
DRG/DIP 成本会计政策背景
成本核算之所以受到高度重视，是因为它与DRG/DIP医保支付制度改革密切相关，成本因素是支付方式改革的重要参考。
党中央、国务院高度重视医疗保险制度改革
国家出台《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，强调医保支付方式改革覆盖所有医疗机构和医疗服务，在全国范围内普遍推行适应不同疾病和服务特点的多元化复合型医保支付方式，按项目支付比重大幅下降。
《中共中央 国务院关于深化医疗保险制度改革的意见》提出，大力推动大数据应用，推进以按病种付费为主的多元化复合型医保支付方式改革，发挥医保基金战略购买作用。
《“十四五”国家医疗保障规划》明确提出，重点推进按疾病积分支付方式改革。
国家医保局大力推行DRG/DIP付费
《DRG/DIP支付方式改革三年行动方案》要求按照2022年至2024年三年计划，分步实现统筹区域、医疗机构、疾病分组、医保基金“四个全面覆盖”。
国家卫健委高度重视成本核算
《关于印发公立医院成本核算规范的通知》（国卫财审发〔2021〕4号）明确指出，按照成本核算对象的不同，分为科室成本、诊疗成本、床日成本、医疗服务项目成本、按病种成本和按诊断相关组（DRG）成本。
财政部发布公立医院成本核算具体指引
《事业单位成本核算具体指引—公立医院》（会计[2021]26号）规定，医院可以选择合理的分配方式，将业务部门各部门成本分配到就诊人次、床日、医疗服务项目、疾病、DRG等成本核算对象上。
提示：宏观政策环境要求医院开展DRG/DIP成本核算。
DRG/DIP成本核算医院内部需求背景
近年来，医院面临的内外部环境都在发生巨大的变化，包括医保支付方式的改革、医疗市场竞争的加剧、疫情的冲击与冲击，医院既要坚守公益性质，又要走健康可持续发展的道路，对医院精细化运营管理提出了巨大的挑战，成本作为运营管理的基础，更加受到医院的重视，通过精细化的成本核算与管理，降本增效。
内部管理需加强成本核算
医院需要实现高质量发展，高经济质量是医院高质量发展的物质基础，成本核算有利于医院加强精益运营管理，促使医院合理控制成本、优化资源配置、提升管理水平，从而提高运营效率和效益。
医保支付制度改革需加强成本核算
以“病种包付费”为主的医保DRG/DIP付费方式改革，为医院病种收入增长动力设下了“天花板”。医院要想获得病种收入，必须进行成本核算，只有算好成本账，才能与政府有公平的关系。医保部门有底气去沟通谈判，但现实是，医院自己连每个病种的成本都算不出来。
医院绩效考核需进行成本核算
公立医院绩效考核是强制的，内部绩效考核必须跟上国家绩效考核的指挥棒。医院需要平衡公益性与经济性的统一，因此需要进行DRG/DIP成本核算，为成本控制提供决策参考数据。
医疗收费调整需加强成本核算
医疗费用价格改革和DRG/DIP支付制度改革都需要考虑成本，在缺乏病种成本核算数据的情况下，DRG/DIP支付制度改革采用成本法，不能真实反映病种实际成本，医院正在迎头赶上，开展病种成本核算。
提示：医院要实现高质量、可持续发展，需加强成本核算。
DRG/DIP成本核算的重点是什么？
医院在开展DRG/DIP成本核算时，主要存在三大问题：DRG/DIP知识储备不足、业务与财务融合度差、缺乏信息技术支持。
DRG/DIP成本核算知识准备不足
DRG/DIP是医保支付工具，对于很多医院财务人员来说，对其支付原则缺乏深入的理解，对DRG/DIP成本核算也比较陌生，直接影响DRG/DIP成本核算工作的开展。
业务和财务整合不佳
DRG/DIP支付制度改革在医院是由医保部门主导，一般按照医保基金结余率进行管理，由于财务部门与医保部门财务整合程度较低，导致财务部门无法及时准确确认DRG/DIP收入，无法核算医疗业务成本、医疗费用、医疗总费用和医院总成本，自然无法用DRG/DIP来核算盈亏。
暂无信息支持
DRG/DIP成本核算，是近年来随着支付制度改革的爆发式增长而兴起的需求，很多走在前面的医院和IT公司都在积极探索，有的采用成本费用比例法，有的采用项目叠加法，有的采用成本费用比例法，还有的采用参数分配法（毓芳医院就是在此方法下以综合指标为基础）。无论采用哪种方法，都对信息大数据分析需求提出了很大的挑战。很多DRG/DIP软件还没有规范化、标准化，对医院的DRG/DIP成本核算影响很大，无法提供更好的支持。
如何突破DRG/DIP成本核算的“四大难点”？
DRG/DIP付费方式改革倒逼，清账见效，DRG/DIP成本核算刻不容缓，面对DRG/DIP成本核算“收入确认、成本核算、损益核算、贡献分析”等“四大难点”，结合指导医院在精益成本核算和软件开发方面的经验免费成本核算软件，能否谈谈医院是如何应对这些挑战的？
DRG/DIP成本核算的第一个难点：
如何处理收入确认？
首先我们来了解一下DRG/DIP医保预结算和年度结算：
DRG/DIP病种组/病种医保预结算费用=∑各DRG/DIP权重/分值×预结算费率/分值
医保部门通常按预结率/分值预算95%，预留5%用于年终结算，年内医院按此标准进行预结免费成本核算软件，年末确定实际结算率/分值，医院进行年终清算。
DRG/DIP病种组/病种医保结算费用=∑各DRG/DIP权重/分值×结算费率/分值
年末结算=DRG/DIP病种组/疾病医保结算费用-DRG/DIP病种组/疾病医保预结算费用±医保考核奖惩
突破：DRG/DIP成本核算人员的主要任务是了解DRG/DIP疾病组/病种的医疗费用、医保预结算及年末清算收入确认。
DRG/DIP疾病组/疾病医疗费用=医院实际发生的医疗费用
DRG/DIP病种组/病种预结算收益=DRG/DIP病种组/病种/权重/分值×预结算率/分值×105%（保留5%用于恢复，一般变化不大）
还可以预测结算利率/点值以进行收入核算，同时考虑结算前的水平并结合上一年的利率/点值。
预计结算率/点值=（上年实际结算率/点值+预计结算率/点值）/2×%（增减预测）
DRG/DIP病种组/病种预计收益=DRG/DIP病种组/病种/权重/分值×预计结算率/分值
DRG/DIP病种组/病种结算差额=DRG/DIP病种组/病种医疗费用±DRG/DIP病种组/病种预期收入
提示：DRG/DIP病种组/病种收入确认是以病历封面为准，与以项目费用为准确认不同，收入不是按照医疗费用确认，而是按照DRG/DIP/权重/费率确认，两者有区别。
例如：
假设：某DIP疾病医保支付结算标准为10000元，住院医疗费用为8000元，收入确认：
某一种DIP疾病收入=10000+（10000-8000）=12000（元）
假设：某DIP疾病医保支付结算标的为10000元，住院医疗费用为13000元，确认收入如下：
某一种DIP疾病收入=10000+（10000-13000）=7000（元）
从两个结果可以看出成本核算和费用控制的重要性。
DRG/DIP成本核算难点之二：
如何解决成本核算？
DRG/DIP的第二个难点是，医疗业务成本、医疗费用、医疗总成本、医院总成本如何核算？既要满足对外报告的要求，又要满足对内管理的要求。基于DRG/DIP成本核算咨询及软件研发辅导的经验，我们探索出了“五步核算”法进行探讨。
步骤1：按DRG/DIP疾病组（类型）进行药品消耗成本核算
DRG/DIP病种药材成本核算=∑DRG/DIP病种收费药品+DRG/DIP病种收费卫生材料+DRG/DIP病种按诊疗科室分摊免费耗材+DRG/DIP病种（类型）医技检查科室不收取耗材共享+DRG/DIP手术平台科室不收取耗材共享
提示：开展按DRG/DIP疾病组（类型）药品消耗成本核算，可以为医院分析DRG/DIP疾病组（类型）的边际盈余贡献提供决策参考。
第二步：DRG/DIP病种组（类型）诊疗科室可控成本计算
DRG/DIP疾病组（类型）诊疗科室直接可控成本核算=DRG/DIP疾病组（类型）药材成本核算+DRG/DIP疾病组（类型）诊疗科室直接可控成本核算分配
提示：诊疗科室按DRG/DIP病种组（类型）开展直接成本核算，可为科室绩效考核提供决策参考。
步骤3：DRG/DIP疾病组（类型）的直接成本核算
DRG/DIP病种组（类型）直接成本核算=DRG/DIP病种组（类型）诊疗部门直接可控成本+扣除耗材后DRG/DIP病种组（类型）医技部门、平台部门其他费用分摊
提示：按DRG/DIP病种组（类型）开展直接成本核算，可以帮助医院分析DRG/DIP对医院的经济价值贡献。
步骤4：按DRG/DIP疾病组（类型）进行医疗服务成本核算
DRG/DIP疾病组（类型）医疗服务成本核算=DRG/DIP疾病组（类型）直接成本+DRG/DIP疾病组（类型）分担医辅科室成本
提示：按DRG/DIP病种组（类型）开展医疗服务成本核算，可以帮助医院分析评估医院的总贡献。
第五步：计算DRG/DIP疾病组（类型）的全额医疗费用
DRG/DIP疾病组（类型）医疗全成本核算=DRG/DIP疾病组（类型）医疗业务成本核算+DRG/DIP共享管理费用
提示：按DRG/DIP疾病组（类型）开展全医疗成本核算，可以为医院提供DRG/DIP疾病组（类型）净贡献分析。
DRG/DIP成本核算难点三：
如何解决损益核算？
DRG/DIP的第三个难点是如果不能分步进行成本核算，按照会计成本核算，大部分DRG/DIP病种组（类型）都是负数，影响医院内部精益运营绩效管理的运用。凭借对/DIP成本核算咨询指导和软件开发指导的经验，DRG/DIP病种组（类型）的盈亏核算采用“四步法”。
步骤1：DRG/DIP疾病组（类型）边际平衡计算
DRG/DIP疾病组（类型）边际余额核算=DRG/DIP疾病组（类型）确认收入-DRG/DIP疾病组（类型）药品消耗成本
DRG/DIP病种组（类型）边际盈余率=DRG/DIP病种组（类型）边际盈余/DRG/DIP病种组（类型）确认收入×100%
第二步：DRG/DIP疾病组（类型）直接平衡核算
DRG/DIP疾病组（类型）直接平衡核算=DRG/DIP疾病组（类型）确认收入-DRG/DIP疾病组（类型）直接成本
DRG/DIP疾病组（类型）直接结余率=DRG/DIP疾病组（类型）直接结余/DRG/DIP疾病组（类型）确认收入×100%
步骤3：计算DRG/DIP疾病组（类型）总余额
DRG/DIP疾病组（类型）总余额核算=DRG/DIP疾病组（类型）确认收入-DRG/DIP疾病组（类型）医疗业务成本
DRG/DIP疾病组（类型）毛余额率=DRG/DIP疾病组（类型）毛余额/DRG/DIP疾病组（类型）确认收入×100%
步骤4：计算DRG/DIP疾病组（类型）净平衡
DRG/DIP疾病组（类型）净余额核算=DRG/DIP疾病组（类型）确认收入-DRG/DIP疾病组（类型）医疗总费用
DRG/DIP疾病组（类型）净余额率=DRG/DIP疾病组（类型）净余额/DRG/DIP疾病组（类型）确认收入×100%
提示：开展DRG/DIP损益核算，为医院评估分析DRG/DIP病种组（类型）经济价值贡献提供决策依据，为病种结构调整提供参数。
DRG/DIP成本核算难点四：
如何解决贡献分析？
DRG/DIP病种组（类型）成本核算为医院经济价值贡献分析提供了决策参数。由于DRG/DIP病种组（类型）付费采用成本法，与实际成本相关性较低，加之医疗收费受定价不合理、过度医疗化等因素影响，计算出的DRG/DIP病种组（类型）成本及盈亏不能作为医院学科建设、病种结构调整的唯一依据，还需综合开展DRG/DIP病种组（类型）“临床价值、社会价值、患者价值、经济价值”多维度分析。
总之，在DRG/DIP付费医改新时代，业财融合是大势所趋，管理会计得到快速发展，绝大多数医院财务、经济、绩效、运营等相关人员都会不负时代。
来源 | DRG DIP研究秦永芳
