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电子病历基本规范（试行）的规范（试行）
第一条 为规范医疗机构电子病历治理，保证医患双方非法权力，依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构治理条例》、《医疗意外解决条例》、《护士条例》等法律、法规，制订本规范。
第二条 本规范实用于医疗机构电子病历的树立、经常使用、保留和治理。
第三条 电子病历是指医务人员在医疗优惠环节中,经常使用医疗机构消息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化消息,并能成功存储、治理、传输和重现的医疗记载,是病历的一种记载方式。
经常使用文字解决软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。
第四条 医疗机构电子病历系统的树立应当满足临床上班须要，遵照医疗上班流程，保证医疗品质和医疗安保。
第五条 电子病历录入应当遵照主观、实在、准确、及时、完整的准则。
第六条 电子病历录入应当经常使用中文和医学术语，要求表述准确，语句迟滞，标点正确。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病称号等可以经常使用外文。
记载日期应当经常使用阿拉伯数字，记载期间应当驳回24小时制。
第七条 电子病历包含门（急）诊电子病历、住院电子病历及其余电子医疗记载。
电子病历内容应当依照卫生部《病历书写基本规范》口头，经常使用卫生部一致制订的名目称号、格局和内容，不得私自变卦。
第八条 电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手腕，并设置有相应权限；操作人员对自己身份标识的经常使用担任。
第九条 医务人员驳回身份标识登录电子病历系统成功各项记载等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。
第十条 电子病历系统应当设置医务人员审查、修正的权限和时限。
实习医务人员、试用期医务人员记载的病历，应当经过在本医疗机构非法执业的医务人员审阅、修正并予电子签名确认。
医务人员修正时，电子病历系统应当启出发份识别、保留历次修正痕迹、标志准确的修正期间和修正人消息。
第十一条 电子病历系统应当为患者树立团体消息数据库（包含姓名、性别、出世日期、民族、婚姻状况、职业、上班单位、住址、有效身份证件号码、社会保证号码或医疗保险号码、咨询电话等），授予惟一标识号码并确保与患者的医疗记载相对应。
第十二条电子病历系统应当具有严厉的复制治理配置。
同一患者的相反消息可以复制，复制内容必定校正，不同患者的消息不得复制。
第十三条电子病历系统应当满足国度消息安保等级包全制度与规范。
严禁窜改、伪造、躲藏、争夺、窃取和破坏电子病历。
第十四条 电子病历系统应当为病历品质监控、医疗卫生服务消息以及数据统计剖析和医疗保险费用审核提供技术允许，包含医疗费用分类查问、手术分级治理、临床门路治理、单病种品质控制、平均住院日、术前平均住院日、床位经常使用率、正当用药监控、药物占总支出比例等医疗品质治理与控制目的的统计，应用系统长处树立医疗品质考核体系，提高上班效率，保证医疗品质，规范诊疗行为，提高医院治理水平。
第十五条 医疗机构树立电子病历系统应当具有以下条件：（一）具有专门的治理部门和人员，担任电子病历系统的树立、运转和保养。
（二）具有电子病历系统运转和保养的消息技术、设备和设备，确保电子病历系统的安保、稳固运转。
（三）树立、健全电子病历经常使用的相关制度和规程，包含人员操作、系统保养和变卦的治理规程，出现系统缺点时的应急预案等。
第十六条 医疗机构电子病历系统运转应当合乎以下要求：（一）具有保证电子病历数据安保的制度和措施，有数据备份机制，有条件的医疗机构应当树立消息系统灾备体系。
应当能够落实系统出现缺点时的应急预案，确保电子病历业务的延续性。
（二）对操作人员的权限履行分级治理，包全患者的隐衷。
（三）具有对电子病历创立、编辑、归档等操作的追溯才干。
（四）电子病历经常使用的术语、编码、模板和规范数据应当合乎无关规范要求。
第十七条 医疗机构应当成立电子病历治理部门并装备专职人员，详细担任本机构门（急）诊电子病历和住院电子病历的搜集、保留、调阅、复制等治理上班。
第十八条 医疗机构电子病历系统应当保证医务人员查阅病历的须要，能够及时提供并完整出现该患者的电子病历资料。
第十九条 患者诊疗优惠环节中发生的非文字资料（CT、磁共振、超声等医学影像消息，心电图，录音，录像等）应当归入电子病历系统治理，应确保随时调阅、内容完整。
第二十条 门诊电子病历中的门（急）诊病历记载以接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修正。
第二十一条 住院电子病历随患者入院经下级医师于患者入院审核确认后归档，归档后由电子病历治理部门一致治理。
第二十二条 对还不能电子化的植入资料条形码、知情赞同书等医疗消息资料，可以采取措施使之消息数字化后归入电子病历并留存原件。
第二十三条 归档后的电子病历驳回电子数据方式保留，必要时可打印纸质版本，打印的电子病历纸质版本应当一致规格、字体、格局等。
第二十四条 电子病历数据应当保留备份，并活期对备份数据启动复原实验，确保电子病历数据能够及时复原。
当电子病历系统更新、更新时，应当确保原有数据的承袭与经常使用。
第二十五条 医疗机构应当树立电子病历消息安保隐秘制度，设定医务人员和无关医院治理人员调阅、复制、打印电子病历的相应权限，树立电子病历经常使用日志，记载经常使用人员、操作期间和内容。
未经授权，任何单位和团体不得私自调阅、复制电子病历。
第二十六条 医疗机构应当受理下列人员或机构复印或许复制电子病历资料的放开：（一）患者自己或其代理人；（二）死亡患者远亲属或其代理人；（三）为患者支付费用的基本医疗保证治理和经办机构；（四）患者授权委托的保险机构。
第二十七条 医疗机构应当指定专门机构和人员担任受理复印或许复制电子病历资料的放开，并留存放开人有效身份证实复印件及其法定证实资料、保险合等同复印件。
受理放开时，应当要求放开人依照以下要求提供资料：（一）放开人为患者自己的，应当提供自己有效身份证实；（二）放开人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证实、放开人与患者代理相关的法定证实资料；（三）放开人为死亡患者远亲属的，应当提供患者死亡证实及其远亲属的有效身份证实、放开人是死亡患者远亲属的法定证实资料；（四）放开人为死亡患者远亲属代理人的，应当提供患者死亡证实、死亡患者远亲属及其代理人的有效身份证实，死亡患者与其远亲属相关的法定证实资料，放开人与死亡患者远亲属代理相关的法定证实资料；（五）放开人为基本医疗保证治理和经办机构的，应当依照相应基本医疗保证制度无关规则口头；（六）放开人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证实，患者自己或许其代理人赞同的法定证实资料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证实，死亡患者远亲属或许其代理人赞同的法定证实资料。
合同或许法律另有规则的除外。
第二十八条 公安、司法机关因操持案（事）件，须要搜集、调取电子病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具法定证实及口头公务人员的有效身份证实后照实提供。
第二十九条 医疗机构可认为放开人复印或许复制电子病历资料的范畴依照我部《医疗机构病历治理规则》口头。
第三十条 医疗机构受理复印或许复制电子病历资料放开后，应当在医务人员按规则时限成功病历前方予提供。
第三十一条 复印或许复制的病历资料经放开人核查无误后，医疗机构应当在电子病历纸质版本上加盖证实印记，或提供已锁定无法更改的病历电子版。
第三十二条 出现医疗意外争议时，应当在医患双方在场的状况下锁定电子病历并制造齐全相反的纸质版本供封存，封存的纸质病历资料由医疗机构保管。
第三十三条 各省级卫生行政部门可依据本规范制订本辖区相关实施细则。
第三十四条 中医电子病历基本规范由国度中医药治理局另行制订。
第三十五条 本规范由卫生部担任解释。
第三十六条 本规范自2010年4月1日起实施。
从哪年开局住院病历保留30年
法律剖析：2017年4月1日，依据规范，门（急）诊电子病历由医疗机构保管的，保留期间自患者最后一次性就诊之日起不少于15年；住院电子病历保留期间自患者最后一次性入院之日起不少于30年。
相关医疗机构应具有专门的技术允许部门和人员，担任电子病历相关消息系统树立、运转和保养等上班；具有专门的治理部门和人员，担任电子病历的业务监管等上班。
电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手腕，并设置相应权限。
操作人员对自己身份标识的经常使用担任。
法律依据：《医疗机构治理条例实施细则》第五十三条 医疗机构的门诊病历的保留期不得少于十五年；住院病历的保留期不得少于三十年。
电子病历系统应当对操作人员启出发份识别并保留什么
电子病历系统应当对操作人员启出发份识别并保留历次操作印痕、标志操作期间、操作人员消息。
电子病历系统，是医学公用软件。
医院经过电子病历以电子化方式记载患者就诊的消息，包含：首页、病程记载、审核测验结果、医嘱、手术记载、护理记载等等，其中既有结构化消息，也有非结构化的自在文本，还有图形图象消息。
触及病人消息的采集、存储、传输、品质控制、统计和应用。
一方面须要经过各种治理手腕以及规章制度来保证，另一方面须要联合各种新技术，经过可行的技术途径来整合各种资源，明白将职责落实到详细团体，提高医院对病案品质的治理才干，经过统计、剖析、预警、三级品质评定等当时控制手腕，能有效的提示和催促医务人员按时、按质成功病历书写上班。
提高病历甲级率，从而提高医院提供综合竞争力。
电子病历系统经过提供了完整、威望、规范、谨严的病历模板，防止了书写潦草、缺页、漏项、含糊及不规范用语等经常出现疑问，提高病历审核合格率，提高医院服务综合竞争力。
