过去十年，商业健康险迎来了一个高速增长的时期，这个时期被称为“黄金时代”。在高速扩张的过程中，埋下了许多隐患。随之而来的是监管变得更加严格，部分商业模式被停止，整个行业经历了剧烈的动荡。
2024 年开始后，商业健康险在政策方面和公立医院方面持续释放出有利的信号。这也是从 2021 年行业增长速度变慢之后，第一次出现回暖的情况。
2025 年 2 月有一个明显信号，中国保险行业协会组织了部分保险公司召开座谈会。保险公司坐到了谈判桌前，围绕商业健康保险药品目录体系建设共同展开研讨。关于谁来为创新药械买单的问题，以“保基本”为核心属性的国家医疗保险，在解决创新药支付事宜上，需要多层次医疗保障体系。
商业健康险再次被寄予厚望。
商业健康险的产业链条中，曾有镁信健康、圆心惠保、思派健康等一批健康险 TPA 诞生。它们在药企、商业保险以及患者之间起到了搭建桥梁的作用，其服务涵盖了平台建设、产品运营、产品销售、理赔服务、特药服务、健康管理服务等全流程。
过去这些年，TPA 公司陆续获得了数亿元到数十亿元的大量融资，公司的估值不断上升。在惠民保业务收缩以及市场环境等因素的共同作用下，留在行业中的参与者，都开始进行合规操作、收缩业务以及转型发展。
今年开年之后，国家医保局给商业健康险留出了很大的想象空间。在当下，健康险 TPA 公司处于被资本冷落的状态，同时也面临着市场需求的情况，它们希望能够找到业务的新增长点。
TPA需要新故事
近日，中再寿险与镁信健康等共同编写的一份《中国创新药械多元支付白皮书（2025）》在业内得到广泛传播。
《白皮书》指出，预计到 2035 年创新药械市场规模能达到 1 万亿元。倘若基本医保对创新药械支付的增速一直保持不变，到 2035 年时，倘若商业健康险对创新药械的支付占比达到 44%，那么支付规模将会上升到 4400 亿元。
在“医保补充”方面，商业健康险是蓝海市场；在“医疗支付空缺”方面，商业健康险也是蓝海市场。然而，现实情况是骨感的，2024 年商保对创新药械的支付占比不足 10%，支付规模仅有 124 亿元。
市场的估计较为乐观。众托帮的联合创始人兼总经理龙格向亿欧表示，要将健康险做到 2 万亿的市场规模是很困难的，这是健康险从业者共同的判断。
美国的商保体系较为发达。在那里，商业性医疗保险支出的费用占总医疗费用的比例大约在 30%到 40%之间。同时，个人自付的比例一般不会超过 20%。由此可见，商业保险在很大程度上分担了居民个人的医疗压力。
而中国有自己的国情。
国内的医疗保障体系主要依靠社保。在我国，商保一直处于“供需双压”的状况。因为市场教育方面的原因，以及用户数量不足等因素，在商业健康险当中，只有重疾险发展得最为良好，所占比重最大，而其他细分的险种能够获取的收益是非常有限的。
政策的东风能够让行业感到振奋，而 TPA 公司作为商业健康险转型的推动者，最先察觉到了水温的变化。
今年 2 月，圆心惠保促使“健康・佛医保”项目上线。圆心惠保的相关负责人向亿欧表示，此项目属于广东佛山市的城市定制型商业医疗保险产品。参保人在进行就医结算时，无需手动去提交繁杂的报销材料，系统能自动依据医保和商保的报销规则进行一站式结算。并且该项目还提供咨询服务、办理参保事宜以及理赔等全周期的服务。
镁信健康除推出圆心惠保外，还推出了商保医疗支付平台——一码直付。用户在网络内的医疗机构和药房内，先刷完医保码，接着出示“一码直付”二维码，就能直接完成医疗费用的支付。最近，该平台上线了“多元支付专区”，为用户聚合了惠民保、商业医疗险、慈善赠药等创新药械的多元支付方案以及特药直付服务。目前覆盖全国12,000家二级以上公立医院和优选专科医院。
各家 TPA 公司除了在惠民保业务方面，还在进行新的探索，尤其在带病体保险产品的开发以及支付端的创新上。这背后的逻辑是有迹可循的。
2023 年，惠民保作为健康险近年来的重要增量，其增长陷入了瓶颈。从白皮书可知，2023 年惠民保对创新药的支付占比仅为 20%。并且，惠民保的特药赔付总规模大约只有 15 亿元。
TPA 公司主要以惠民保为业务进行增长，它们面临着巨大的生存压力。从上市公司的财报中，也可以看出这种情况。
思派健康以 2022 年上市为节点。上市之后，其股价一直处于下降的态势。从经营的角度去看，在 2020 年到 2023 年这四年的时间里，思派健康累计亏损的金额超过了 64.19 亿元，同时遭受着资本市场以及业务运营带来的双重打击。
3 月 18 日，在思派健康发布的 2024 年全年财报里，其经营亏损达到 2.38 亿元。报告所涵盖的期间，思派健康的管理层提及 2025 年公司将开展部分业务重组，惠民保业务包含在其中。亿欧针对此业务的重组向思派健康进行询问，然而对方未给予回复。
经过几年的发展，惠民保这块蛋糕一直难以做大。产品和服务存在严重的同质化问题，价格战愈发激烈，甚至连平安养老和泰康养老都因为高赔付率而纷纷退出了惠民保业务。
这场医保补位站，要面对万亿创新药市场，思考如何破圈。从市场端来看，TPA 公司需要讲述一个全新的故事；从需求端来看，TPA 公司也需要讲述一个全新的故事。
风口赛道的起落
回看过去5年，TPA公司曾有过一段风光无限的好日子。
2021 年，镁信健康成功获得了 B 轮和 C 轮融资，两轮融资合计超过 30 亿元。圆心科技也先后获得了 E 轮和 F 轮融资，两轮融资合计超过 40 亿元。这两家公司的巨额融资，再次让创投圈对“保险+医疗”赛道燃起了狂热。
2021 年商业健康险业务的原保费收入为 8447 亿元。在保险业的各个险种里，它是增速最为快速的险种。而健康险 TPA 赛道成为风口这件事，要从惠民保的热潮开始说起。
惠民保险被称作城市补充医疗保险。之前的商业健康险产品主要是针对健康人群的。而惠民保出现之后，就把全部人群都涵盖进了保障范围之内，这里面包含既往症人群以及老年人。
惠民保兴起的背后存在着广大的市场需求。老百姓只需花费 2 杯星巴克咖啡的价钱，就能够享受到价值几百万元的医疗保障。
2020 年 2 月，中共中央和国务院印发了《关于深化医疗保障制度改革的意见》。该意见要求把多层次保障体系的建设提上日程。政策的东风为惠民保的发展给予了助力。
2018 年到 2021 年期间，市场上出现了众安保险、水滴、轻松筹、慧择保险、多保鱼、小雨伞、善诊等很多明星项目。至少有超过 60 家公司获得了融资，上百家投资机构向健康险行业投入了上百亿的资金。
TPA 公司在这一时期切入惠民保业务。它以创新支付的理念，将患者、医药公司和保险公司三方连接起来。其业务从诊疗的后端开始，向上延伸到了中端和前端，甚至能够向行业输出一体化闭环服务。
暖哇科技从众安科技分出，其定位在健康险科技领域，能服务保险公司及互联网平台，可为它们的健康险业务提供产品定制等服务，包括两核运营服务、核心系统服务等。商涌科技为保险公司提供保险风控解决方案。诺惠医疗针对重大疾病输出健康险方案。英仕健康通过科技平台赋能健康险定制及全流程风控管理。这些都是一大批创新企业。
众多玩家里，镁信健康成为了健康险 TPA 领域的独角兽，开启了对“医+药+险”商业模式的探索；圆心科技也成为了健康险 TPA 领域的独角兽，开启了对“医+药+险”商业模式的探索；思派健康同样成为了健康险 TPA 领域的独角兽，开启了对“医+药+险”商业模式的探索。
以镁信健康为例，2017 年镁信健康从上药云健康分拆而出。因为它拥有上药进口代理商的身份，所以能够拿到上药的 DTP（特药）药房。通过这一途径，它可以链接大量的患者需求。以这些患者需求作为杠杆，就能撬动新药、特药，让它们以更低的价格直接供应市场。同时，再借助惠民保等商业保险，进一步降低患者的使用成本。
在惠民保业务方面，TPA 公司比保司表现得更积极。它一方面能够与药企进行谈判以获取折扣，并拿到药企提供的市场推广费用；另一方面也能够从保险公司获得服务费用。
2019 年，镁信健康开始进行惠民保业务。镁信健康的 CEO 张小栋在公开场合曾提及，“镁信所起到的作用如同‘修桥’一般”。
镁信健康参与的惠民保业务包含“苏惠保”“福建惠闽宝”“沪惠保”等。在同一时期，以圆心大药房和妙手医生为依靠的圆心科技也开始与保险公司进行合作，推出了 40 余款新特药保险产品。
这一时期，各大 TPA 公司纷纷开始参与新城市布局的争夺。镁信健康的官网表明，在 2023 年底的时候，镁信健康的惠民保项目已经覆盖到了将近 160 个城市，给约 73 亿人口带来了益处。圆心科技也宣称，通过覆盖处方药销售的专业药房，为 120 多个城市的惠民保提供了服务。
2021 年底，镁信健康的收入达到了约 10 亿元。2020 年的第三季度，镁信就开始进行筹备工作，准备前往港交所进行首次公开募股（IPO）。圆心科技在 6 年时间里完成了 11 轮融资，在最后一轮融资完成之后，圆心科技的估值高达 275 亿元。
此时的投资人们不会想到，他们没能等到预想中的上市潮。
行业在高速扩张中，“药转保”问题引发了监管的担忧。
所谓“药转保”，当患者需要用药时，能够先购买保险，接着凭借保险理赔来“吃药”。在药品进入医保之前，其定价比较高，然而实际卖给患者的价格并不会达到原价。如果通过 TPA 企业的通道，就可以为患者实现打折，并且在明面上不会降价，这样就能降低医保局谈判时的压价空间。
在这个过程里，保险公司没有参与到风险管理当中，仅仅承担着“走账”的职责，而所谓的创新支付看起来更像是一个虚假的表象。
监管之手迅速落下。
2023 年 8 月，原银保监会的财险部颁布了《关于部分财险公司短期健康保险业务中存在问题及相关风险的通报》。此通报直指“药转保”问题。同年 12 月，监管再度对“药转保”业务采取行动。国家金融监管总局北京监管局要求相关公司报送特药类健康险产品清单，此清单包含部分特药、靶向药产品，以及与镁信健康、思派健康、圆心科技等第三方合作的健康险产品。
监管使商业健康险暂停了，资本开始退去潮水，在 2023 年，健康险 TPA 赛道完全冷却了。
三大行业巨头中，思派健康在 2022 年底于港交所挂牌上市。圆心科技连续五次递表上市但都遭遇失败。镁信健康一直未迈出上市的步伐。
翻身仗怎么打？
过去几年商业健康险的增长速度变得缓慢了。然而，如果把时间的轴线拉长去进行观察的话，这个赛道依然拥有着非常值得一看的市场空间。
《中国创新药械多元支付白皮书（2025）》数据表明，2024 年在商业健康险赔付方面，疾病险所占比例约为 47%，百万医疗险约占 22%，惠民保约占 15%，企业补充医疗险约占 8%，高端医疗险约占 1%，带病体特病特药保险约占 8%。从目前的情况来看，商业健康险目前主要对 15%的健康人群进行覆盖，而轻症和中症都属于广阔的蓝海市场。
资深保险从业者龙格认为，商业健康险竞争发展至今，基础产品已被挖掘得较为充分。作为增长主力的医疗险，也仅是“百万医疗险”产品的更新换代。最终，各家保险公司不得不在百万医疗险方面比拼赔付、比拼责任、比拼续保。
TPA 公司在探索创新支付时逐渐明白，药品保险通过补贴甚至税差等方式变相让利存在着越来越大的政策风险。一些人开始进行反思，认为仅面向患者的窄人群筹资无法体现保险风险分摊的本质，原因是其风险过于集中，只有覆盖非带病体的产品才有可能带来新的杠杆。
当下挑客户的时代已经结束。商涌科技创始人邢静表示，新的增长点在于，要覆盖高年龄段且有投保能力的全人群。
健康险的投保人群覆盖到全人群之后，保险公司就需要考虑定价的问题。邢静认为，保险公司一方面想要控制风险，另一方面又希望客户体验良好，要让客户摆脱保费驱动的逻辑是很困难的。在她看来，只有那些合理且必须的治疗，保险公司才会长期为其买单。
从用户端来看，要使好医好药能够迅速与患者相连接，实现及时治疗并降低复发的可能性；从保司的角度而言，借助有效的管理方式来提高用户在医疗活动中的依从性，提升治疗后的效果，这样就能降低成本，让每一笔理赔的资金都用在关键之处。
商涌科技投入诸多资源对其进行探索与建设。商涌科技能够为保险客户向医院直接垫付费用，将资金流打通，助力商保更深入地参与到医疗市场的运营或衔接进程中。就在去年年末，该公司与支付宝一同推出了“商保码”产品，使得客户能够更便捷、更直接地享用到垫付服务。
在产品创新的赛道方面，带病体保险开始在业内流行起来。同时，中端医疗险也在业内流行起来。
带病体特病特药保险是专门为患者设计的。它在纳入方式和方案设计上较为灵活，能够弥补传统商保在人群以及创新药械保障方面的“盲区”。在中再寿险、镁信健康发布的《带病体保险发展研究报告》中提到，国内带病体保险的经营依赖于保险公司自有的风控手段，并且涌现出了三类承保形式。
一是有以惠民保为代表的健康险，它不限制被保人的患病状态，这类产品接近国外带病体市场发展后期；二是有以费率可调长期医疗险为代表的“提前上车”的逻辑；三是有专门为疾病进展、复发提供保障的慢病险/复发险。
镁信健康智药事业部的药企服务业务负责人赵俊杰向亿欧提及，当下惠民保险正步入一个精细化运营的阶段。此阶段需要进一步去探索产品责任的升级事宜，要做出更能让人们有所感知的健康管理服务，还需提升支付的体验以及效率。在这样的背景之下，特药保障在扩展，健康管理在扩展，保障人群也在扩展。
镁信健康针对带病体人群推出了带病体保障创新平台臻 e 保。这个平台把投保人群拓展到了慢性病患者。也拓展到了结节类患者。还拓展到了亚健康人群。同时也涵盖了癌症患者、心脑血管疾病患者等既往症患者。并且推出了乳腺癌复发险、CAR-T 疗效险等各类创新保障产品。从而进一步减轻了带病人群的就医用药经济负担。
不过，在不少业内人看来，带病体保险很难做。
带病体保险的筹资方式有“自筹资”和“共济”这两种模式。这两种模式的风控要点都必须做到精准定价。龙格觉得当下行业里的精算师做不到精准定价，是因为缺乏数据，定价如果定得贵了，就卖不出去；反之，如果定得便宜了，保险公司做的业务量就会增多，亏损也会增多。在实际情况中，很多中小规模的保险公司难以承担商业健康险的运营成本。
从业者更看好平价的中端医疗险，相比于带病体保险。中端医疗指的是处于百万医疗险和高端医疗险之间的医疗保险产品。
中端医疗险的盘子大小如何？龙格进行了一番计算。中端医疗险的客群，一部分是由原本高端医疗险降下来的需求所形成的，还有一部分是从百万医疗中划分出来的人群。原来百万医疗险的人均保费仅有 500 元，升级之后人均保费在 2000 元左右，这样一来，他们就能享受到一部分私立医院的服务，也能有更多的特药，甚至海外药也都能够得到解决。
目前中端医疗险能否长期有强劲的表现还是不确定的。龙格曾说，当下商保公司所焦虑的事情是怎样卖出更多的健康险产品，以使患者在进行医疗行为时，能够感受到商保的存在。
龙格认为，医保政策起到了驱动作用。这使得保司的参与主体开始逐渐集中起来。以国寿、人保财、太保财为代表的这些大型国企，其性质上的优势十分突出。它们成为了惠民保赛道中当之无愧的主角。
随之而来的是，第三方平台像药品 TPA 这样的情况正变得尴尬。以往受资本宠爱的 TPA 公司不再能一直顺利，医药险商业化的难题一直悬在每一家公司的头顶，在转型过程中，他们必须积极去寻找新业务，以此来避免与保险公司出现同质化竞争。
结语
早期，TPA 公司在商保领域发挥着极为重要的推动作用。如果没有他们的推动，保险行业要实现重大转变是极为困难的。如今，多样化的支付方案需要进行整合，这不是一家药企、一家医疗机构或者一家保司能够独自完成的事情，仍然需要多方力量以及中间起到“桥梁”作用的角色的出现。
在美国，健康险发展较为成熟。健康险 TPA 公司诞生的使命在于协助保险公司开展医疗健康管理方面的服务。TPA 公司肩负着多项职责，其收费的产品种类众多，补充服务以及理赔服务更是多达几千种。
商业健康险步入了下半场。TPA 把健康险行业的痛点给解决了，然而它自身也存在着需要被解决的痛点。痛点与机遇是同时存在的。只有对痛点进行更深入的解决，整个行业才能够迎来更巨大的机遇。
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